护理病案书写程序通常包括以下几个步骤:
患者入院评估单
收集患者的基本信息、健康状况、心理状况等。
根据收集的资料,选择相关项目并进行评估,例如通过打“√”的形式进行选择。
护理计划单
确定护理问题:根据收集的资料,分析并确定患者存在的护理问题。
制定护理目标:针对护理问题,制定明确的、可衡量的护理目标。
制定护理措施:根据护理诊断,制定具体的护理措施,并安排合理的时间以确保计划的可行性。
确定护理优先级:根据患者的需求和护理问题的紧急程度,确定护理措施的优先级。
护理记录单
护理记录是详细记录护理过程的文件,包括实施的护理措施、患者的反应等。
可以采用PIO格式进行记录,即P(problem):病人的健康问题,I(intervention):针对病人的健康问题所采取的护理措施,O(outcome):护理后的效果。
健康教育计划单
根据患者的需求和护理计划,制定健康教育的计划,帮助患者了解疾病知识、护理技巧和康复方法。
出院护理评估单
在患者出院前,进行全面的护理评估,记录患者在住院期间的护理效果和需要继续护理的问题。
签名与审核
护理病历应由注册护士书写并签名,实习护士或未注册护士书写的护理病历需经注册护士审阅、修改并签名。
上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的护理病历的责任,修改时需注明修改日期、修改人员签名,并保持原记录清晰、可辨。
计量单位
护理病历中应使用中华人民共和国法定计量单位,如米(m)、厘米(cm)、毫升(ml)、公斤(kg)等。
通过以上步骤,可以确保护理病案内容的完整性、准确性和系统性,反映护理工作的质量和效果,同时为医疗、教学和研究提供有价值的资料。